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Pflegeversicherung

Egal ob Sie bei der IKK Südwest pflichtversichert, freiwilliges Mitglied oder kostenfrei familienversichert sind: Sie sind automatisch über die IKK-Pflegekasse abgesichert. Wir sorgen dafür, dass Sie die Pflegeleistungen erhalten, die Ihnen zustehen.

Stellt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) auf Antrag fest, dass Sie pflegebedürftig sind, stehen Ihnen eine Vielzahl von Leistungen zur Verfügung, die Ihnen dabei helfen sollen, die Pflege optimal auf Ihre individuelle Situation anzupassen. Dabei spielt es keine Rolle, ob Sie sich zu Hause in der gewohnten Umgebung oder in einer professionellen Einrichtung pflegen lassen – unsere Pflegeberater finden zusammen mit Ihnen und Ihren Angehörigen die für Sie am besten geeignete Lösung.

  • Wer ist pflegebedürftig?

    Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird seit dem 1. Januar 2017 neu definiert. Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den nachfolgenden sechs Bereichen:

    • Mobilität (z. B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen etc.)
    • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z. B. örtliche und zeitliche Orientierung etc.)
    • Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen (z. B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten)
    • Selbstversorgung (z. B. Körperpflege, Ernährung etc. -> hierunter wurde bisher die „Grundpflege“ verstanden)
    • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z. B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung)
    • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z. B. Gestaltung des Tagesablaufs)

    Dabei spielen die bisherigen Zeitorientierungswerte keine Rolle mehr. Vielmehr geht es um die Frage, ob die erforderliche Fähigkeit noch vorhanden ist und ob damit verbundene Tätigkeiten selbständig, teilweise selbständig oder nur unselbständig ausgeübt werden können.

    Die Pflegebedürftigkeit wird in fünf Pflegegrade eingeteilt. Bei der Festlegung des Pflegegrades fließen die zuvor genannten Bereiche in unterschiedlicher Wertigkeit ein.

  • Pflegegrade
    Um den Grad Ihrer Hilfebedürftigkeit feststellen zu können, beauftragt die Pflegekasse der IKK Südwest den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einem Gutachten. Die Gutachter des MDK sind speziell ausgebildete Pflegefachkräfte und Ärzte.

    Bei ihrem Hausbesuch beurteilen sie, ob erforderliche Fähigkeiten noch vorhanden sind und ob damit verbundene Tätigkeiten selbständig, teilweise selbständig oder nur unselbständig ausgeübt werden können.

    Die Ergebnisse der Beobachtungen hält der MDK in einem Bericht fest und leitet diesen an die IKK Südwest weiter. Auf der Grundlage dieses Gutachtens weist Ihnen die IKK einen Pflegegrad zu und Sie erhalten die entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung. Dabei gilt: Je höher der Pflegegrad, desto höher die Leistungen.

    Ihre Zuordnung zu einem Pflegegrad muss nicht endgültig sein: Sollte sich Ihr Hilfebedarf erhöhen, etwa weil sich Ihr Krankheitszustand verschlimmert hat, können Sie jederzeit einen Antrag auf Höherstufung stellen. Gerne veranlassen wir dann eine erneute Begutachtung durch den MDK.

    Zur Ermittlung eines Pflegegrades werden die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Bereich addiert und – unterschiedlich gewichtet – in Form einer Gesamtpunktzahl abgebildet. Diese Gesamtpunkte ergeben die Zuordnung zum maßgeblichen Pflegegrad.

    Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

    • Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte)
    • Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte)
    • Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte)
    • Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte)
    • Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte)

    Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeitsstörungen mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt.

  • Pflege zu Hause
    Zu Hause in der gewohnten Umgebung bleiben zu können, ist für Pflegebedürftige sicher die angenehmste Lösung. Dabei können Sie selbst entscheiden, ob die Pflege von einem Angehörigen oder einer anderen vertrauten Person übernommen werden soll oder ob Sie einen professionellen ambulanten Pflegedienst beauftragen wollen. Auch eine Kombination dieser beiden Leistungen ist möglich.

    Pflegesachleistung

    Entscheiden Sie sich für einen ambulanten Pflegedienst, übernimmt die IKK die Kosten dafür. Der Pflegedienst rechnet die Leistungen in der Regel direkt mit uns ab. Weil Sie die Leistungen nicht in Form von Geld, sondern in Form von professioneller Pflege erhalten, werden sie auch „Pflegesachleistungen“ genannt

    Für die Kostenübernahme sind bestimmte Höchstbeträge maßgeblich. Je höher Ihr Pflegegrad ist, umso höher ist auch der monatliche Maximalbetrag, mit dem wir Ihre Pflege bezuschussen:

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    Pflegesachleistung pro
    Monat bis zu
    689,- Euro1.298,- Euro1.612,- Euro1.995,- Euro

    Hilfe bei der Suche nach einem geeigneten Pflegedienst bekommen Sie mit unserem IKK-Pflegelotsen. Haben Sie einen Pflegedienst gefunden, der Ihnen zusagt, können Sie die Pflegeeinsätze ganz flexibel und nach Ihren individuellen Bedürfnissen mit diesem abstimmen.

    Pflegegeld

    Wenn Angehörige oder Bekannte Ihre Pflege übernehmen können, zahlt die IKK ein monatliches Pflegegeld an Sie aus. Es steht Ihnen frei, dieses als finanzielle Anerkennung an diejenigen, die Sie ehrenamtlich pflegen, weiterzugeben. Die Höhe des monatlichen Pflegegeldes ist wiederum abhängig von Ihrem Pflegegrad:

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    Pflegegeld pro Monat
    316,- Euro545,- Euro728,- Euro901,- Euro

    Natürlich zahlen wir Ihnen Ihr Pflegegeld auch anteilig aus, wenn Sie zum Beispiel während eines Monats erstmals pflegebedürftig werden. Für jeden Tag, an dem Sie Anspruch auf Pflegegeld haben, erhalten Sie dann 1/30 des monatlichen Pflegegeldes.

    Kombinationsleistung

    Ob Sie lieber Pflegesachleistungen oder Pflegegeld in Anspruch nehmen möchten, ist alleine Ihre Entscheidung. Doch Ihre Wahlfreiheit geht noch weiter: Sie können beide Leistungen –professionelle und private Pflege – auch miteinander kombinieren. Dies bietet sich vor allem dann an, wenn Sie Ihre Pflege grundsätzlich von Ihren Angehörigen, Freunden oder Nachbarn durchführen lassen möchten, diese ehrenamtlichen Pflegepersonen aber aus beruflichen oder anderen Gründen nur einen Teil der Pflegeaufgaben übernehmen können. Für die übrigen Pflegeaufgaben können Sie dann einen ambulanten Pflegedienst zu sich nach Hause kommen lassen.

    Hierbei übernimmt die IKK Südwest zunächst die Kosten für die Pflegesachleistung, also den Pflegedienst. Wird der Ihrem Pflegegrad entsprechende Höchstbetrag nicht voll ausgeschöpft, bekommen Sie zusätzlich ein anteiliges Pflegegeld von uns ausgezahlt. Dabei ermitteln wir zuerst, wie viel Prozent des Höchstbetrags für die Pflegesachleistung durch den ambulanten Pflegedienst schon verbraucht wurde. Dieser Prozentsatz wird dann von den 100 Prozent des Höchstbetrags für das Pflegegeld abgezogen.

    Hierzu ein Rechenbeispiel: Frau X. ist in Pflegegrad 2 und hat einen Höchstanspruch auf Pflegesachleistungen in Höhe von 689,- Euro im Monat. Davon schöpft Frau X. 344,50- Euro aus, was einem Anteil von 50 % entspricht. Für die ergänzende Pflege durch ihre Tochter erhält Frau X jetzt noch 50 % des monatlichen Höchstbetrags an Pflegegeld, also 158,- Euro (316,- Euro : 2). Würde Frau X. 70 % ihrer monatlichen Pflegesachleistungen ausschöpfen, würde sie noch ein anteiliges Pflegegeld von 30 % des Höchstbetrages erhalten, bei einer Ausschöpfung von 80 % noch 20 % und so weiter.

    Für die Pflege zu Hause stellt die IKK außerdem bei Bedarf Pflegehilfsmittel, wie Pflegebetten oder Hausnotrufgeräte, zur Verfügung und übernimmt zum Beispiel die Kosten für Desinfektionsmittel oder Bettschutzeinlagen bis zu einer Höhe von 40,- Euro monatlich. Auch für einen pflegegerechten Umbau der Wohnungen gewährt die IKK Zuschüsse bis zu 4.000,- Euro. Auch für Bewohner von alternativen Wohnformen wie einer Senioren-WG, verbessert sich die Situation. Der Vorteil solcher Projekte: Sie ermöglichen es, so lange wie möglich stärker selbstbestimmt zu leben. Künftig können Pflegebedürftige in einer solchen Wohnform ihre Ansprüche auch bündeln und gemeinsam Sachleistungen einkaufen. Die durch die gemeinsame Versorgung gewonnene Zeit oder die Kostenvorteile können die Pflegebedürftigen dann für die Betreuung einsetzen.

    Als Anreiz für die Gründung einer solchen Wohngruppe ist ein einmaliger Betrag von bis zu 2.500,- Euro pro Bewohner, jedoch maximal 10.000,- Euro je Wohngruppe vorgesehen.
    Für eine Betreuungskraft, die das Zusammenleben in der Wohngruppe organisiert, wird pauschal 214,- Euro monatlich gezahlt.

    Pflegen Angehörige zu Hause, ergeben sich oftmals Situationen, in denen die Pflege kurzzeitig nicht sichergestellt werden kann. Etwa dann, wenn die Pflegeperson Urlaub macht, krank wird, aus anderen Gründen abwesend ist oder die Pflegesituation sich vorübergehend verändert. Dann besteht Anspruch auf Ersatzpflege. Übernimmt dabei vorübergehend ein anderer naher Angehöriger die Pflege, leistet die IKK-Pflegekasse gegebenenfalls Ersatzpflege in Höhe des jeweiligen Pflegegeldes und übernimmt weitere Kosten (zum Beispiel Fahrkosten oder Verdienstausfall) bis zu insgesamt 1.612,- Euro für bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr. Bei Ersatzpflege durch erwerbsmäßig tätige Ersatzpflegepersonen werden die Kosten bis zu dem genannten Höchstwert übernommen. Daneben besteht auch die Möglichkeit der vorübergehenden vollstationären Pflege in einer sogenannten Kurzzeitpflegeeinrichtung. Die IKK-Pflegekasse übernimmt die Kosten für bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr mit maximal 1.612,- Euro.

  • Stationäre Pflege
    Die IKK übernimmt die Kosten für die vollstationäre Pflege, wenn die Pflege zu Hause nicht mehr möglich ist. Für die pflegerische Versorgung und soziale Betreuung in Pflegeheimen übernimmt die IKK die Kosten bis zu bestimmten Höchstgrenzen.

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    Vollstationäre Pflege pro Monat
    770,- Euro1.262,- Euro1.775,- Euro2.005,- Euro

    Bei Pflegebedürftigen, die grundsätzlich zu Hause versorgt werden können, übernimmt die IKK unter bestimmten Bedingungen auch die Kosten für eine teilstationäre Pflege. Zum Beispiel, wenn die Pflegeperson berufstätig ist und sich nicht in vollem Umfang um den hilfsbedürftigen Angehörigen kümmern kann. Die Leistungen werden in den gleichen Stufen angehoben. Pro Monat zahlt die IKK dafür in dem

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    Tages- und Nachtpflege
    pro Monat
    689,- Euro1.298,- Euro1.612,- Euro1.995,- Euro

    Leistungen der häuslichen Pflege werden daneben gegebenenfalls anteilig gezahlt. Als Faustformel gilt: Wenn nur bis zu 50 % der Tages- und Nachtpflegeleistung ausgeschöpft wird, besteht daneben noch der volle Anspruch auf Sachleistungen bzw. Pflegegeld. Teilstationäre Pflege bedeutet: Die hilfsbedürftige Person wird für einige Stunden in einer Tagespflege-Einrichtung betreut oder verbringt die Nacht in einer speziellen Pflegeeinrichtung.

  • Monatlicher Entlastungsbetrag
    Alle Pflegebedürftigen in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen sogenannten Entlastungsbetrag, sofern sie zusätzliche Betreuungsleistungen im Alltag in Anspruch nehmen. Dieser beträgt monatlich bis zu 125,- Euro und wird im Rahmen der Kostenerstattung gewährt.

    Wer die Beträge im laufenden Kalenderjahr nicht in voller Höhe in Anspruch nimmt, kann diese in das erste Halbjahr des nächsten Jahres übertragen.

    Die zusätzlichen Betreuungsleistungen können insbesondere eingesetzt werden für

    • Leistungen der Tages- oder Nachtpflege,
    • Leistungen der Kurzzeitpflege,
    • Leistungen der ambulanten Pflegedienste, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung,
    • Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag

    Ihre IKK informiert Sie gerne über die genauen Voraussetzungen für diese zusätzlichen Leistungen, Betreuungsangebote vor Ort und darüber, wie Sie die Erstattung beantragen.

  • Leistungen bei Pflegegrad 1
    Grundsätzlich werden die Leistungen der Pflegeversicherung für die Pflegegrade 2 bis 5 gewährt. Zum Zweck der Erhaltung und Wiederherstellung der Selbstständigkeit und der Vermeidung schwererer Pflegebedürftigkeit wurde der Pflegegrad 1 für beeinträchtigte Pflegebedürftige geschaffen, die nur einen geringen Grad an personeller Unterstützung (Teilhilfe bei der Selbstversorgung, Verlassen der Wohnung, Haushaltsführung) benötigen.

    Bei Pflegegrad 1 sind folgende Leistungen vorgesehen:

    1. Pflegeberatung
    2. Beratung in der eigenen Häuslichkeit
    3. zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
    4. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
    5. finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes,
    6. zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
    7. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen.

    Zudem gewährt die Pflegeversicherung den Entlastungsbetrag in Höhe von 125,- Euro monatlich als Erstattungsleistung. Dieser kann beim Pflegegrad 1 auch für die Sachleistung durch den Pflegedienst (Grundpflege) eingesetzt werden.

    Bei vollstationärer Pflege wird ein Zuschuss in Höhe von 125,- Euro geleistet.

  • Unterstützung für Pflegepersonen
    Für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen (zum Beispiel Angehörige, Nachbarn) bietet die IKK ein zusätzliches Leistungspaket. So sind Pflegepersonen, die mindestens 10 Stunden in der Woche pflegen, rentenversichert. Dafür zahlt die IKK Beiträge zur Rentenversicherung. Die Beitragszahlung wird auch während des Erholungsurlaubs der Pflegeperson nicht unterbrochen. Außerdem sind Pflegepersonen während der Pflege automatisch gesetzlich unfallversichert. Dies ist nicht von einer Mindestpflegezeit abhängig. Wird eine Person pflegebedürftig, muss vieles geklärt werden. Deshalb können sich nahe Angehörige bis zu 10 Tage unbezahlt von der Arbeit freistellen lassen, um in Ruhe die Pflege zu organisieren. Die IKK zahlt in diesem Fall Pflegeunterstützungsgeld, womit das ausgefallene Arbeitsentgelt weitgehend ersetzt wird. Entscheiden Sie sich dazu, selbst zu pflegen, können Sie außerdem bis zu 6 Monate Pflegezeit nehmen. Vorausgesetzt Sie arbeiten in einem Betrieb mit mehr als 15 Mitarbeitern.

    Wie das Modell der Pflegezeit genau ausgestaltet wird, vereinbaren Arbeitnehmer und Arbeitgeber schriftlich miteinander. Denn die Arbeitszeit kann auch nur teilweise reduziert werden. Beachten Sie, dass Sie den Arbeitgeber 10 Arbeitstage bevor Sie die Pflegezeit antreten, schriftlich darüber informieren müssen. Während der offiziellen Pflegezeit zahlt die IKK-Pflegekasse für Sie Beiträge zur Rentenversicherung, wenn Sie als Pflegeperson die Pflege übernehmen. Darüber hinaus bleiben Sie weiterhin in der Arbeitslosenversicherung versichert. Die Beiträge zahlt die IKK-Pflegekasse für Sie. In der Kranken- und Pflegeversicherung besteht zumeist die Möglichkeit, den Versicherungsschutz im Rahmen der Familienversicherung – etwa über den Ehepartner – beitragsfrei aufrecht zu erhalten. Ist dies nicht möglich, können Sie Ihre Versicherung gegebenenfalls freiwillig fortsetzen. Auf Antrag zahlt die IKK-Pflegekasse Zuschüsse zu den Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen. Weiterhin fördert die IKK soziales Engagement im Pflegebereich durch unentgeltliche Pflegekurse, welche Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermitteln.

    Arbeitslosenversicherung der Pflegeperson

    Neu ist, dass Pflegepersonen ab 2017 nach den Vorschriften des SGB III in der Arbeitslosenversicherung versichert werden. Hierbei ist grundsätzlich erforderlich, dass unmittelbar vor der Pflegetätigkeit eine Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung bestanden haben muss oder eine Leistung nach dem SGB III (z. B. Arbeitslosengeld) bezogen wurde. Diese Regelung greift nur, sofern nicht ohnehin schon eine Absicherung in der Arbeitslosenversicherung – z. B. aufgrund einer Teilzeitbeschäftigung etc. – besteht.

    Für Pflegepersonen besteht damit die Möglichkeit, nach dem Ende der Pflegetätigkeit Arbeitslosengeld zu beantragen und Leistungen der Arbeitsförderung zu beanspruchen.

Wir betten auf unserer Internetseite zunächst deaktivierte Social-Media-Schaltflächen zum Teilen auf Facebook und Tweeten auf Twitter ein. Ihre personenbezogenen Daten werden dadurch nicht ohne Ihre Zustimmung an die Betreiber der genannten Netzwerk-Plattformen gesendet. Erst wenn Sie eine der Schaltflächen anklicken wird diese aktiviert und Ihre personenbezogenen Daten werden an die jeweilige Netzwerk-Plattform übermittelt. Durch einen Klick auf eine Social-Media-Schaltfläche geben Sie gem. § 4a SDSG Ihre Einwilligung zur Datenübertragung an den jeweiligen Netzwerk-Plattform-Anbieter.

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