Pflegeversicherung

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird seit dem 1. Januar 2017 neu definiert. Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den nachfolgenden sechs Bereichen:

Dabei spielen die bisherigen Zeitorientierungswerte keine Rolle mehr. Vielmehr geht es um die Frage, ob die erforderliche Fähigkeit noch vorhanden ist und ob damit verbundene Tätigkeiten

• selbständig
• teilweise selbständig
• oder nur unselbständig

ausgeübt werden können.

Um den Grad Ihrer Hilfebedürftigkeit feststellen zu können, beauftragt die Pflegekasse der IKK Südwest den Medizinischen Dienst mit einem Gutachten. Die Gutachter des MD sind speziell ausgebildete Pflegefachkräfte und Ärzte. Bei ihrem Hausbesuch beurteilen sie, ob erforderliche Fähigkeiten noch vorhanden sind und ob damit verbundene Tätigkeiten selbständig, teilweise selbständig oder nur unselbständig ausgeübt werden können.

Die Ergebnisse der Beobachtungen hält der MD in einem Bericht fest und leitet diesen an die IKK Südwest weiter. Auf der Grundlage dieses Gutachtens weist Ihnen die IKK Südwest einen Pflegegrad zu und Sie erhalten die entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung. Dabei gilt: Je höher der Pflegegrad, desto höher die Leistungen.

Ihre Zuordnung zu einem Pflegegrad muss nicht endgültig sein: Sollte sich Ihr Hilfebedarf erhöhen, etwa weil sich Ihr Krankheitszustand verschlimmert hat, können Sie jederzeit einen Antrag auf Höherstufung stellen. Gerne veranlassen wir dann eine erneute Begutachtung durch den MD.

Bei der Festlegung des Pflegegrades fließen die oben genannten Bereiche in unterschiedlicher Wertigkeit ein. Zur Ermittlung eines Pflegegrades werden die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Bereich addiert und – unterschiedlich gewichtet – in Form einer Gesamtpunktzahl abgebildet. Diese Gesamtpunkte ergeben die Zuordnung zum maßgeblichen Pflegegrad.

Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeitsstörungen mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt.

Zu Hause in der gewohnten Umgebung bleiben zu können, ist für Pflegebedürftige sicher die angenehmste Lösung. Dabei können Sie selbst entscheiden, ob die Pflege von einem Angehörigen oder einer anderen vertrauten Person übernommen werden soll oder ob Sie einen professionellen ambulanten Pflegedienst beauftragen wollen. Auch eine Kombination dieser beiden Leistungen ist möglich.

Entscheiden Sie sich für einen ambulanten Pflegedienst, übernimmt die IKK Südwest die Kosten dafür. Der Pflegedienst rechnet die Leistungen in der Regel direkt mit uns ab. Weil Sie die Leistungen nicht in Form von Geld, sondern in Form von professioneller Pflege erhalten, werden sie auch Pflegesachleistungen genannt.

Für die Kostenübernahme sind bestimmte Höchstbeträge maßgeblich. Je höher Ihr Pflegegrad ist, umso höher ist auch der monatliche Maximalbetrag, mit dem wir Ihre Pflege bezuschussen:

Hilfe bei der Suche nach einem geeigneten Pflegedienst bekommen Sie mit unserem IKK-Pflegelotsen. Haben Sie einen Pflegedienst gefunden, der Ihnen zusagt, können Sie die Pflegeeinsätze ganz flexibel und nach Ihren individuellen Bedürfnissen mit diesem abstimmen.

Monatliches Pflegegeld für Angehörige oder Bekannte

Wenn Angehörige oder Bekannte Ihre Pflege übernehmen können, zahlt die IKK Südwest ein monatliches Pflegegeld an Sie aus. Es steht Ihnen frei, dieses als finanzielle Anerkennung an diejenigen, die Sie ehrenamtlich pflegen, weiterzugeben. Die Höhe des monatlichen Pflegegeldes ist wiederum abhängig von Ihrem Pflegegrad:

Natürlich zahlen wir Ihnen Ihr Pflegegeld auch anteilig aus, wenn Sie zum Beispiel während eines Monats erstmals pflegebedürftig werden. Für jeden Tag, an dem Sie Anspruch auf Pflegegeld haben, erhalten Sie dann 1/30 des monatlichen Pflegegeldes.

Kombinationsleistung: Pflegesachleistung und Pflegegeld

Ob Sie lieber Pflegesachleistungen oder Pflegegeld in Anspruch nehmen möchten, ist alleine Ihre Entscheidung. Doch Ihre Wahlfreiheit geht noch weiter. Sie können beide Leistungen – professionelle und private Pflege – auch miteinander kombinieren. Dies bietet sich vor allem dann an, wenn Sie Ihre Pflege grundsätzlich von Ihren Angehörigen, Freunden oder Nachbarn durchführen lassen möchten, diese ehrenamtlichen Pflegepersonen aber aus beruflichen oder anderen Gründen nur einen Teil der Pflegeaufgaben übernehmen können. Für die übrigen Pflegeaufgaben können Sie dann einen ambulanten Pflegedienst zu sich nach Hause kommen lassen.

Hierbei übernimmt die IKK Südwest zunächst die Kosten für die Pflegesachleistung, also den Pflegedienst. Wird der Ihrem Pflegegrad entsprechende Höchstbetrag nicht voll ausgeschöpft, bekommen Sie zusätzlich ein anteiliges Pflegegeld von uns ausgezahlt. Dabei ermitteln wir zuerst, wieviel Prozent des Höchstbetrags für die Pflegesachleistung durch den ambulanten Pflegedienst schon verbraucht wurde. Dieser Prozentsatz wird dann von den 100 Prozent des Höchstbetrags für das Pflegegeld abgezogen.

Hierzu ein Rechenbeispiel:

Frau X. ist in Pflegegrad 2 und hat einen Höchstanspruch auf Pflegesachleistungen in Höhe von 761 Euro im Monat. Davon schöpft Frau X. 380,50 Euro aus, was einem Anteil von 50 Prozent entspricht. Für die ergänzende Pflege durch ihre Tochter erhält Frau X jetzt noch 50 Prozent des monatlichen Höchstbetrags an Pflegegeld, also 166 Euro (332 Euro: 2). Würde Frau X. 70 Prozent ihrer monatlichen Pflegesachleistungen ausschöpfen, würde sie noch ein anteiliges Pflegegeld von 30 Prozent des Höchstbetrags erhalten, bei einer Ausschöpfung von 80 Prozent noch 20 Prozent und so weiter.

Für die Pflege zu Hause stellt die IKK Südwest außerdem bei Bedarf Pflegehilfsmittel wie Pflegebetten oder Hausnotrufgeräte zur Verfügung und übernimmt zum Beispiel die Kosten für Desinfektionsmittel oder Bettschutzeinlagen bis zu einer Höhe von 40 Euro monatlich. Auch für einen pflegegerechten Umbau der Wohnungen gewährt die IKK Südwest Zuschüsse von bis zu 4.000 Euro. Auch für Bewohner von alternativen Wohnformen wie einer Senioren-WG verbessert sich die Situation. Der Vorteil solcher Projekte: Sie ermöglichen es, so lange wie möglich stärker selbstbestimmt zu leben. Künftig können Pflegebedürftige in einer solchen Wohnform ihre Ansprüche auch bündeln und gemeinsam Sachleistungen einkaufen. Die durch die gemeinsame Versorgung gewonnene Zeit oder die Kostenvorteile können die Pflegebedürftigen dann für die Betreuung einsetzen.

Als Anreiz für die Gründung einer solchen Wohngruppe ist ein einmaliger Betrag von bis zu 2.500 Euro pro Bewohner, jedoch maximal 10.000 Euro je Wohngruppe vorgesehen.

Pflegen Angehörige zu Hause, ergeben sich oftmals Situationen, in denen die Pflege kurzzeitig nicht sichergestellt werden kann. Etwa dann, wenn die Pflegeperson Urlaub macht, krank wird, aus anderen Gründen abwesend ist oder die Pflegesituation sich vorübergehend verändert. Dann besteht Anspruch auf Ersatzpflege. Übernimmt dabei vorübergehend ein anderer naher Angehöriger die Pflege, leistet die IKK-Pflegekasse gegebenenfalls Ersatzpflege in Höhe des jeweiligen Pflegegeldes und übernimmt weitere Kosten (zum Beispiel Fahrtkosten oder Verdienstausfall) bis zu insgesamt 1.612 Euro für bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr. Bei Ersatzpflege durch erwerbsmäßig tätige Ersatzpflegepersonen werden die Kosten bis zu dem genannten Höchstwert übernommen. Daneben besteht auch die Möglichkeit der vorübergehenden vollstationären Pflege in einer sogenannten Kurzzeitpflegeeinrichtung. Die IKK-Pflegekasse übernimmt die Kosten für bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr mit maximal 1.774 Euro.

Die IKK Südwest übernimmt die Kosten für die vollstationäre Pflege, wenn die Pflege zu Hause nicht mehr möglich ist. Für die pflegerische Versorgung und soziale Betreuung in Pflegeheimen übernimmt die IKK Südwest die Kosten bis zu bestimmten Höchstgrenzen.

Finanzielle Begrenzung des Eigenanteils

In einem zugelassenen Pflegeheim vollstationär versorgte pflegebedürtige Personen der Pflegegrade 2 bis 5 tragen in aller Regel einen nicht unerheblichen Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen, weil die Zuschüsse der Pflegeversicherung gesetzlich begrenzt sind. Dies führt häufig zu einer finanziellen Überforderung. Seit dem 1. Januar 2022 werden die Eigenbelastungen durch einen Leistungszuschlag zu den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen verringert. Dieser ist umso höher je länger die vollstationäre Versorgung andauert. Der Leistungszuschlag, der nicht extra beantragt werden muss, beträgt bei

Die Zuschläge berechnen sich von den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen, aber ohne die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten.

Den Leistungszuschlag zahlen wir direkt an die Pflegeeinrichtung, welche den Eigenanteil der pflegebedingten Person dann entsprechend verringert.

Bei Pflegebedürftigen, die grundsätzlich zu Hause versorgt werden können, übernimmt die IKK Südwest unter bestimmten Bedingungen auch die Kosten für eine teilstationäre Pflege. Zum Beispiel wenn die Pflegeperson berufstätig ist und sich nicht in vollem Umfang um den hilfsbedürftigen Angehörigen kümmern kann. Die Leistungen werden in den gleichen Stufen angehoben.

Welchen Betrag die IKK Südwest pro Monat zahlt, sehen Sie in der nachfolgenden Tabelle:

Teilstationäre Pflege bedeutet: Die hilfsbedürftige Person wird für einige Stunden in einer Tagespflege-Einrichtung betreut oder verbringt die Nacht in einer speziellen Pflegeeinrichtung.

Alle Pflegebedürftigen in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen sogenannten Entlastungsbetrag, sofern sie zusätzliche Betreuungsleistungen im Alltag in Anspruch nehmen. Dieser beträgt monatlich bis zu 125 Euro und wird im Rahmen der Kostenerstattung gewährt.

Wer die Beträge im laufenden Kalenderjahr nicht in voller Höhe in Anspruch nimmt, kann diese in das erste Halbjahr des nächsten Jahres übertragen. Die zusätzlichen Betreuungsleistungen können insbesondere eingesetzt werden für

• Leistungen der Tages- oder Nachtpflege,
• Leistungen der Kurzzeitpflege,
• Leistungen der ambulanten Pflegedienste, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung,
• Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag,

Ihre IKK Südwest informiert Sie gerne über die genauen Voraussetzungen für diese zusätzlichen Leistungen, Betreuungsangebote vor Ort und darüber, wie Sie die Erstattung beantragen.

Grundsätzlich werden die Leistungen der Pflegeversicherung für die Pflegegrade 2 bis 5 gewährt. Zum Zweck der Erhaltung und Wiederherstellung der Selbstständigkeit und der Vermeidung schwererer Pflegebedürftigkeit wurde der Pflegegrad 1 für beeinträchtigte Pflegebedürftige geschaffen, die nur einen geringen Grad an personeller Unterstützung (Teilhilfe bei der Selbstversorgung, Verlassen der Wohnung, Haushaltsführung) benötigen

Bei Pflegegrad 1 sind folgende Leistungen vorgesehen:

• Pflegeberatung
• Beratung in der eigenen Häuslichkeit
• zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
• Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
• finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes,
• zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
• Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen.

Zudem gewährt die Pflegeversicherung den Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro monatlich als Erstattungsleistung. Dieser kann beim Pflegegrad 1 auch für die Sachleistung durch den Pflegedienst (Grundpflege) eingesetzt werden. Bei vollstationärer Pflege wird ein Zuschuss in Höhe von 125 Euro geleistet.

Für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen (zum Beispiel Angehörige, Nachbarn) bietet die IKK Südwest ein zusätzliches Leistungspaket. So sind Pflegepersonen, die mindestens zehn Stunden in der Woche pflegen, rentenversichert. Dafür zahlt die IKK Südwest Beiträge zur Rentenversicherung. Die Beitragszahlung wird auch während des Erholungsurlaubs der Pflegeperson nicht unterbrochen. Außerdem sind Pflegepersonen während der Pflege automatisch gesetzlich unfallversichert. Dies ist nicht von einer Mindestpflegezeit abhängig. Wird eine Person pflegebedürftig, beziehungsweise ändert sich die Pflegesituation gravierend, muss vieles geklärt werden. Deshalb können sich nahe Angehörige bis zu 10 Tage jährlich unbezahlt von der Arbeit freistellen lassen, um in Ruhe die Pflege zu organisieren. Die IKK Südwest zahlt in diesem Fall Pflegeunterstützungsgeld, womit das ausgefallene Arbeitsentgelt weitgehend ersetzt wird. Entscheiden Sie sich dazu, selbst zu pflegen, können Sie außerdem bis zu 6 Monate Pflegezeit nehmen. Vorausgesetzt Sie arbeiten in einem Betrieb mit mehr als 15 Mitarbeitern.

Wie das Modell der Pflegezeit genau ausgestaltet wird, vereinbaren Arbeitnehmer und Arbeitgeber schriftlich miteinander. Denn die Arbeitszeit kann auch nur teilweise reduziert werden. Beachten Sie, dass Sie den Arbeitgeber zehn Arbeitstage bevor Sie die Pflegezeit antreten, schriftlich darüber informieren müssen. Während der offiziellen Pflegezeit zahlt die IKK-Pflegekasse für Sie Beiträge zur Rentenversicherung, wenn Sie als Pflegeperson die Pflege übernehmen. Darüber hinaus bleiben Sie weiterhin in der Arbeitslosenversicherung versichert. Die Beiträge zahlt die IKK-Pflegekasse für Sie. In der Kranken- und Pflegeversicherung besteht zumeist die Möglichkeit, den Versicherungsschutz im Rahmen der Familienversicherung – etwa über den Ehepartner – beitragsfrei aufrecht zu erhalten. Ist dies nicht möglich, können Sie Ihre Versicherung gegebenenfalls freiwillig fortsetzen. Auf Antrag zahlt die IKK-Pflegekasse Zuschüsse zu den Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen. Weiterhin fördert die IKK Südwest soziales Engagement im Pflegebereich durch unentgeltliche Pflegekurse, welche Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermitteln.

Neu ist, dass Pflegepersonen seit dem 2017 nach den Vorschriften des SGB III in der Arbeitslosenversicherung versichert werden. Hierbei ist grundsätzlich erforderlich, dass unmittelbar vor der Pflegetätigkeit eine Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung bestanden haben muss oder eine Leistung nach dem SGB III (zum Beispiel Arbeitslosengeld) bezogen wurde. Diese Regelung greift nur, sofern nicht ohnehin schon eine Absicherung in der Arbeitslosenversicherung – zum Beispiel aufgrund einer Teilzeitbeschäftigung etc. – besteht.

Für Pflegepersonen besteht damit die Möglichkeit, nach dem Ende der Pflegetätigkeit Arbeitslosengeld zu beantragen und Leistungen der Arbeitsförderung zu beanspruchen.

Ab dem 1. Juli 2024 haben pflegebedürftige Personen nach § 42a SGB XI Anspruch auf eine Versorgung in zugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, wenn Ihre Pflegeperson gleichzeitig eine Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme in der Einrichtung in Anspruch nimmt.

Neue Regelung erleichtert Vorsorge- und Reha-Maßnahmen für Pflegepersonen

Bisher war es mit erheblichem Aufwand verbunden, die Organisation der pflegerischen Versorgung für den Zeitraum einer stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme einer Pflegeperson sicherzustellen. Die neue Regelung erleichtert den Zugang von Pflegepersonen zu stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen. Dadurch wird es Pflegepersonen ermöglicht, die ihnen zustehende und für ihre Gesundheit, ihre Erwerbsfähigkeit und nicht zuletzt für die weitere Pflegetätigkeit notwendigen Vorsorge- und/oder Rehabilitationsleistungen in Anspruch zu nehmen, während gleichzeitig die Versorgung der Pflegebedürftigen sichergestellt ist.

Kostenübernahme gegenüber der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

Sofern kein Anspruch auf Versorgung der pflegebedürftigen Person gegenüber der Krankenkasse besteht (§ 40 Abs. 3a SGB V), ist die Pflegekasse gegenüber Einrichtungen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen erstattungspflichtig für die entstehenden Kosten.

Diese Kosten umfassen:

• Pflegebedingte Aufwendungen,
• Betreuungskosten,
• Leistungen der medizinischen Behandlungspflege,
• Unterkunft und Verpflegung, sowie
• Investitionskosten.

Vergütungsregelung: Durchschnittliches Gesamtheimentgelt als Basis

Die Vergütung erfolgt nach dem durchschnittlichen Gesamtheimentgelt aller zur Kurzzeitpflege zugelassen Einrichtungen in einem Bundesland. Die Landesverbände der Pflegekassen ermitteln das durchschnittliche Gesamtheimentgelt auf Grundlage der Vergütungen des Vorjahres. Der ermittelte Wert bestimmt verbindlich die Vergütung der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen für den Zeitraum vom 01. April bis zum 31. März des Folgejahres.

Werte für Rheinland-Pfalz im Jahre 2024

Für das Jahr 2024 haben die Landesverbände der Pflegekassen für das Bundesland Rheinland-Pfalz folgende Werte festgestellt:

Werte für Saarland im Jahre 2024

Für das Jahr 2024 haben die Landesverbände der Pflegekassen für das Bundesland Saarland folgende Werte festgestellt:

Berücksichtigt wurden die Pflegesätze für solitäre Kurzzeitpflegeeinrichtungen, eingestreute Betten und separate Abteilungen für Kurzzeitpflege.

Investitionskosten: Sofern mehrere Werte hinterlegt sind, wurde eine einfache Durchschnittsberechnung ohne Gewichtung der tatsächlichen Platzzahlen vorgenommen (Beispiel: Einzelzimmer 10 Euro, Doppelzimmer 8 Euro; Durchschnitt: 9 Euro).