Mitgliedserklärung

Notwendige Angaben sind mit * gekennzeichnet:






tt/mm/jjjj

(Wenn Ihnen Ihre Rentenversicherungsnummer nicht vorliegt, geben Sie bitte Ihren Geburtsort und Geburtsnamen an.)






Die Kündigung bei der bisherigen Krankenkasse ist










Ich habe Familienangehörige, die bei der IKK Südwest beitragsfrei mitversichert werden sollen:
Sollten wir noch weitere Angaben benötigen, werden wir uns direkt mit Ihnen in Verbindung setzen.


Einwilligungsklausel*

Ich bin damit einverstanden, dass die IKK Südwest meine Daten speichert und nutzt, um mich schriftlich (auch per E-Mail) oder telefonisch informieren und beraten zu können. Selbstverständlich werden meine Daten geschützt und vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht. Diese Einwilligung kann ich auch einschränken oder jederzeit widerrufen.


09.09.2010